Cirurgia bariátrica, uma conquista médica e judicial

A cada ano, cresce o número de pessoas que encaram o desafio de emagrecer reduzindo o tamanho do estômago por meio de cirurgia bariátrica. Na última década, o número de cirurgias deste tipo cresceu mais de 500%. Atualmente, o Brasil ocupa o segundo lugar no ranking dos países que mais realizam este tipo de intervenção, ficando atrás apenas dos Estados Unidos. Segundo a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM), a previsão é de que em 2011 sejam realizadas 70 mil cirurgias de redução de estômago no país.

Mas quem precisa fazer a cirurgia bariátrica enfrenta uma verdadeira maratona para conseguir que o plano de saúde pague pelas despesas. A Lei n. 9.656/98 compreende a cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar para o tratamento da obesidade mórbida, doença listada e classificada pela Organização Mundial da Saúde (OMS). Entretanto, nem sempre as seguradoras cobrem o procedimento. É comum o plano alegar que a cirurgia de redução de estômago é puramente estética e, por isso, negar a realização da intervenção. Outros pontos questionados pelos convênios são a carência do plano e a pré-existência da doença.

Decisões recentes do STJ enfrentam essas questões e, caso a caso, contribuem para firmar uma jurisprudência sobre o tema. Muitas acabam beneficiando quem precisa da cirurgia bariátrica como único recurso para o tratamento da obesidade mórbida.

No julgamento do Resp 1.175.616, os ministros da Quarta Turma destacaram que a gastroplastia (cirurgia bariátrica), indicada como tratamento para obesidade mórbida, longe de ser um procedimento estético ou mero tratamento emagrecedor, revela-se cirurgia essencial à sobrevida do segurado que sofre de outras enfermidades decorrentes da obesidade em grau severo. Por essa razão, é ilegal a recusa do plano de saúde em cobrir as despesas da intervenção cirúrgica. No caso julgado, a Turma negou provimento ao recurso especial da Unimed Norte do Mato Grosso, que alegava não haver previsão contratual para a cobertura desse tipo de procedimento.

Segundo o relator, ministro Luis Felipe Salomão, a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde (ANS), que reconhece a gravidade da obesidade mórbida e indica as hipóteses nas quais a cirurgia bariátrica é obrigatória. Além disso, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) garante que cláusulas contratuais que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo a imediata compreensão, tanto física quanto semântica, não podendo qualquer uma delas dar margem à dupla interpretação. “Afinal, um paciente com obesidade mórbida não se submeterá a uma cirurgia de alto risco apenas com finalidade estética”, ressaltou o ministro.

Carência

Em outro julgamento (MC 14.134), a Unimed Rondônia teve que autorizar todos os procedimentos necessários para a cirurgia de redução de estômago de um paciente com obesidade mórbida, independentemente do período de carência. A Quarta Turma negou pedido da cooperativa médica, que tentava suspender a determinação da Justiça estadual.

Técnica nova

Ainda sobre redução de estômago, os ministros da Terceira Turma determinaram que um plano de saúde arcasse com as despesas da cirurgia em uma paciente que mantinha contrato de seguro anterior ao surgimento dessa técnica de tratamento (Resp 1.106.789).

A relatora, ministra Nancy Andrighi, destacou que deve ser proporcionado ao consumidor o tratamento mais moderno e adequado, em substituição ao procedimento obsoleto previsto especificamente no contrato. Ela observou que havia uma cláusula contratual genérica que previa a cobertura de cirurgias “gastroenterológicas”.

Segundo a ministra, se o contrato previa a cobertura para a doença, qualquer constatação de desequilíbrio financeiro a partir da alteração do tratamento dependeria de uma comparação entre os custos dos dois procedimentos. Para a relatora, sem essa comparação, é apenas hipotética a afirmação de que a nova técnica seria mais onerosa.

Cirurgia plástica

No julgamento do Resp 1.136.475, a Terceira Turma entendeu que a cirurgia plástica para a retirada do excesso de pele decorrente de cirurgia bariátrica faz parte do tratamento de obesidade mórbida e deve ser integralmente coberto pelo plano de saúde.

Para o relator do processo, ministro Massami Uyeda, esta cirurgia não pode ser classificada como mero tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, procedimentos expressamente excluídos de cobertura, nos termos do artigo 10 da Lei n. 9.656/98. “É ilegítima a recusa da cobertura das cirurgias destinadas à remoção de tecido epitelial, quando estas se revelarem necessárias ao pleno restabelecimento do segurado acometido de obesidade mórbida”, ressaltou o ministro.

Preexistência da doença

No Resp 980.326, a Quarta Turma confirmou decisão que determinou à Unimed o pagamento de cirurgia bariátrica a um segurado de Mossoró (RN). O plano de saúde havia se recusado a cobrir as despesas com a cirurgia de redução de estômago, ao argumento de ser o autor portador de doença pré-existente.

Quanto à alegação, o relator, ministro Luis Felipe Salomão, asseverou que não se justifica a recusa à cobertura porque a seguradora “não se precaveu mediante a realização de exames de admissão no plano, sobretudo no caso de obesidade mórbida, a qual poderia ser facilmente detectada”.

Além disso, o ministro constatou que as declarações do segurado foram submetidas à apreciação de médico credenciado pela Unimed, ocasião em que não foi verificada qualquer incorreção na declaração de saúde do indivíduo. “Deve a seguradora suportar as despesas decorrentes de gastroplastia indicada como tratamento de obesidade mórbida”, concluiu.

Dano moral

Para as seguradoras, o prejuízo em recusar o tratamento pode ser ainda maior que o pagamento do custo do procedimento médico em si. Foi o que ocorreu com a Golden Cross Assistência Internacional de Saúde. Depois de negar a cobertura de cirurgia bariátrica a uma segurada, a empresa se viu ré em uma ação de obrigação de fazer cumulada com dano moral.

Em primeira instância, a sentença determinou a cobertura da cirurgia para tratamento da obesidade mórbida, já que a doença representava risco à saúde da paciente. No entanto, o juiz afastou o dano moral. O Tribunal estadual manteve a decisão.

No STJ, a Terceira Turma atendeu ao recurso da segurada (Resp 1.054.856). A relatora, ministra Nancy Andrighi, afirmou que a recusa indevida do plano de saúde de cobrir o procedimento pode trazer consequências psicológicas bastante sérias. Daí a ocorrência do dano. No mesmo recurso, a ministra constatou que, para casos semelhantes, a indenização foi fixada entre R$ 7 mil e R$ 50 mil. Na hipótese analisada, a Turma entendeu ser razoável o valor de R$ 10 mil pelo dano moral sofrido.

Atendimento público

A hipótese de realização da cirurgia bariátrica pelo SUS também é alvo de judicialização no STJ. Por vezes, a determinação de antecipação de tutela para a realização do procedimento é questionada, mas os ministros tem entendido que analisar a urgência ou não do procedimento implica reexame de provas e fatos, o que não é permitido pela Súmula 7/STJ (Ag 1.371.505). Solução semelhante teve um recurso do Distrito Federal que questionou a impossibilidade de o paciente esperar na fila de precatórios para que recebesse valor arbitrado judicialmente para custeio de honorários médicos de uma cirurgia de redução de estômago (Ag 1.265.444).

Em 2008, o município de Lagoa Vermelha (RS) apresentou pedido de suspensão de liminar e de sentença (SLS 957) para que fosse desobrigado de cumprir determinação do Tribunal de Justiça estadual para realização ou custeio de cirurgia bariátrica de uma moradora que sofria de obesidade mórbida. A decisão do TJ se deu em antecipação de tutela.

O município alegou que a imposição de fornecimento de cirurgia “não seria de sua responsabilidade” e traria ameaça de grave lesão à economia. O então presidente do STJ, ministro Cesar Asfor Rocha, não acolheu a pretensão, porque o alegado prejuízo não estava evidente. Para o ministro, o custeio de cirurgia urgente de obesidade mórbida, a uma única pessoa, em razão de suas circunstâncias pessoais de grave comprometimento da saúde, não tem o potencial de causar dano concreto e iminente aos bens jurídicos que podem ser protegidos pelas SLSs.

 

FONTE: STJ

13 Respostas to “Cirurgia bariátrica, uma conquista médica e judicial”

  1. Cara e nobre colega, você é muita sábia e prestativa com as suas informações prestadas ao mundo jurídico. Gostaria que você postasse algo relacionado com o relacionamento “homoafetivo”, tão em moda no momento, sobre questão de adoção, sobretudo na questão da anotação dos avós paternos e maternos na Certidão de Nascimento. Como ficaria, hem? – É o que gostaria de saber, isto porque, o assunto tem levantado muitas polêmicas.

  2. Juliana Oliveira Says:

    FIQUEI SABENDO QUE OS PLANOS DE SAÚDE ESTAM OBRIGADOS POR UMA NOVA LEI, A COBRIR CIRURGIA DA OBESIDADE MÓRBIDA, EM 6 MESES DE CARÊNCIA.VC PODE ME INFORMAR QUAL É A LEI,E SE NA PRÁTICA VAI FUNCIONAR, OS PLANOS EM SEIS MESES ESTARAM COBRINDO A CIRURGIA.
    AGUARDO A RESPOSTA MEU EMAIL É : JULIANADIREITOOLIVEIRA@HOTMAIL.COM
    GRATA JULIANA

    • Juliana,
      O que se pretende proteger mediante a tutela de tal cirurgia são os direitos à vida, à dignidade da pessoa humana e à saúde dos portadores de obesidade mórbida. Assim, negar aos portadores desta patologia a oportunidade de terem uma vida saudável é inaceitável, ainda mais quando o fundamento usado pelos planos de saúde para a não autorização do tratamento possui cunho meramente financeiro.
      O texto legal que cuida dessa matéria é a Lei 9.656/98, que em seu art. 10 (introduzido pela MP 2.177/44 de 2001) torna inequívoca a obrigação dos planos de saúde de autorizarem tratamento médico hospitalar a seus beneficiários portadores de obesidade mórbida.
      Há ainda a Portaria nº 1.075/05 do Ministério da Saúde, a qual institui diretrizes para a atenção ao portador de obesidade a serem implantadas em todas as unidades federada.
      Apesar da Lei 9.656/98 e do CDC assegurarem aos usuários de planos de saúde uma efetiva cobertura contra essa patologia, tais direitos costumam ser violados pelas operadoras. Dita recusa injustificada à cobertura pleiteada pelo segurado já justifica em si uma indenização por danos morais.

  3. Marcelo inácio de Medeiros Vieira Says:

    FIQUEI SABENDO QUE OS PLANOS DE SAÚDE ESTAM OBRIGADOS POR UMA NOVA LEI, A COBRIR CIRURGIA DA OBESIDADE MÓRBIDA, EM 6 MESES DE CARÊNCIA.VC PODE ME INFORMAR QUAL É A LEI,E SE NA PRÁTICA VAI FUNCIONAR, OS PLANOS EM SEIS MESES ESTARAM COBRINDO A CIRURGIA.
    AGUARDO A RESPOSTA MEU EMAIL É : todinho_88@hotmail.com

    • Marcelo,
      Planos de saúde, para exigir a carência de 2 anos na cirurgia de obesidade mórbida, alegam a pré-existência da doença. No entanto, esse não é um argumento válido. Como declara Maria Helena Póvoas, “no que concerne a aplicação da Lei nº 9.656/98, constata-se que seu artigo 35 torna obrigatório o atendimento para casos de emergência que impliquem risco de morte ou lesões irreparáveis à paciente, não se podendo olvidar de que não são raras as vezes que se noticiam o falecimento de pacientes portadores de obesidade mórbida, devido ao agravamento do estado geral de saúde, enquanto esperam pela realização de cirurgia”. A carência do plano, portanto, não é argumento para não realização de cirurgia. Sugiro que, em caso de negativa, procure a Justiça.

  4. manoel torres constantino Says:

    meu nome e manoel sc estou com uma duvida tenho plano de saude unimed a carencia e no dia 28-10-2011 estou com um pedido de cirurgia bariatria pois cardiologista que encaminhou pois estou hipertenso e glicose alterada estou com 32 an IMC 39.40 SEGUNDO PESSSOU DA UNIMED VAI VIM NEGADO MAS O CARDIO DISSE QUE E OBRIGADO A FAZER A CIRURGIA O QUE DEVO FAZER POIS A MESMA DISSE QUE A CARENCIA E DE 2 ANOS

  5. Olá meu nome é Daniela, estive no médico ontem e ele constatou que o meu grau de obesidade está muito avançado, me encaminhou urgente para o cardio, pois tenho tido fortes dores no peito. Tenho Unimed paulistana plano empresa desde de janeiro de 2011, porém eu vinha de outro plano há quase oito anos o qual disseram que comprariam carência . Porém ontem o médico me disse que a UNIMED agora obriga a participar de um programa durante q ano e que tenho que comprovar que mantenho o peso por dois anos, porém quando migrei de plano em janeiro deste ano tinha conseguido emagrecer e agora ganhei mais que o dobro do que perdi , já estou nessa luta há 5 anos desde que minha filha nasceu. Bom, fiz o que o médico disse para eu fazer procurar um cardiologista e me inscrever no programa, qual foi a minha surpresa quando liguei para me inscrever no programa, me informaram que tenho carencia até janeiro de 2013, qdo completará 2 anos de convênio e que eu só posso me inscrever no programa quando faltar 6 meses para vencer a carência, ou seja vou ter que manter meu peso e continuar passando mau até julho de 2013?Pois se só posso me inscrever faltando 6 meses para acabar a carência, vai ser julho de 2012 aí mais 1 ano de programa, vai ser julho de 2013? O que devo fazer? Cadê a compra de carência do meu outro plano? E cade as reduções de carências em planos empresarias? Se puder me dar uma orientação agradeço, muito.
    Att
    Daniela

  6. FIQUEI SABENDO QUE OS PLANOS DE SAÚDE ESTAM OBRIGADOS POR UMA NOVA LEI, A COBRIR CIRURGIA DA OBESIDADE MÓRBIDA, EM 6 MESES DE CARÊNCIA.VC PODE ME INFORMAR QUAL É A LEI,E SE NA PRÁTICA VAI FUNCIONAR, OS PLANOS EM SEIS MESES ESTARAM COBRINDO A CIRURGIA,POIS JA TENHO SEIS MESE QUE FIX O PLANAO E ESTOU COMPLOBLEMAS SERIOS DE SAUDE
    AGUARDO A RESPOSTA MEU EMAIL É : alceni.dias@bol.com.br

  7. TENHO 1.70 DE AUTURA E ESTOU COM 120 KG FIZ UM PLANO DE SAUDE A 6 MESE SERA QUE JA CONSIGO LIBERAÇAO PARA FAZER REDUÇAO DE ESTOMAGO.

  8. Meu nome é Rosinete, fiz a cirurgia bariática a mais de dois anos e agora estou precisando fazer a reparadoura, gostaria de saber se o meu plano mede mais daria toda cobertura pois tenho mais de oito anos de plano de saúde, por favor aguardo sua resposta se possível pelo meu email, obrigada.

  9. gostaria de saber se posso enviar 2 laudos de medicos diferente para autorizaçao de plano de saude, que eles negaraõ dizendo que o meu imc estar abaixo de 35 durante 2 anos, mas a medica dise que estar errado o que ela fez ,ela pode fazer outro relatorio medicos sem poblemas nenhum?

  10. olá me chamo hosana estou com obsidade morbida ,mas faltam 3 meses pra acabar a carencia do meu plano,mas ja estou com exames tudo pronto para fazer a baliatrica sera queo convenio pode me negar pq estou com varios problema de saude…..

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